Pedido (IACS)

Dados do doador

Nome completo do doador* Campo obrigatório Nome inválido

CPF do doador* Campo obrigatório CPF inválido

E-mail do doador* Campo obrigatório E-mail inválido E-mail inválido

Celular do doador* Campo obrigatório

Data de nascimento do doador* Campo obrigatório Data inválida

Tipo do exame* Campo obrigatório

Registro da CNH do doador* Campo obrigatório

Validade da CNH do doador* Campo obrigatório Data inválida

Dados da nota fiscal

Endereço

CEP*

Campo obrigatório CEP inválido

Logradouro* Campo obrigatório

Número* Campo obrigatório

Complemento

Bairro* Campo obrigatório

Cidade* Campo obrigatório

Estado* Campo obrigatório

Emitimos Nota Fiscal Eletrônica (e-NF) conforme Portaria da SF 72/2006. As e-NFs são enviadas via e-mail diretamente para o endereço eletrônico informado neste recibo. Em caso de não receber a e-NF verifique sua caixa de SPAM ou ligue para nossa central de atendimento 3003-1166 (sem DDD de todo o Brasil).

Dados de pagamento

Valor do exame

R$ 139,00

(coleta + análise + resultado)

Total do pedido

R$ 139,00

Cupom de desconto

Forma de pagamento

Campo obrigatório Cartão de crédito

Campo obrigatório Boleto bancário

Número do cartão* Campo obrigatório

Nome impresso no cartão* Campo obrigatório

Validade* Campo obrigatório Data inválida

Código de segurança Campo obrigatório

Parcelas

Valor total:

1x de R$ 139,00 (sem juros)

Resumo do pedido

Local da coleta

IACS XV NOVEMBRO

RUA QUINZE DE NOVEMBRO, 313 - Centro

São Vicente - SP

CEP 11310-400

(13) 3281-3000

Dados de pagamento

Forma de pagamento: Cartão de crédito

Parcelas: 1x de R$ (sem juros)

Valor total: R$ 139,00

Dados do doador